Deux mécanismes d’interruption de la circulation artérielle par les fillers sont possibles et peuvent aboutir à une nécrose cutanée :

  • l’injection accidentelle dans l’artère, d’où son obstruction
  • la compression extra-artérielle (discutée) du fait d’un volume excessif de l’implant, liée à l’hydrophilie de l’acide hyaluronique (AH) si la quantité injectée a été trop importante

Cet accident est considéré comme rare, mais sa fréquence est certainement sous estimée car tous les cas ne sont pas publiés.

Prévention

Connaître l’anatomie  et la vascularisation de la face et les zones d’injection dangereuses : partie haute du sillon nasogénien (SNG), où les accidents sont les plus fréquents : l’artère angulaire n’y est plus protégée par le plan musculaire et cette zone de fusion dense accepte peu de filler, glabelle, pointe du nez, cernes,  zones scléreuses (post-lupus, sclérodermie, cicatrices d’acné ou autres)

Comment réduire le risque dans ces zones dangereuses ?

  • la façon d’injecter
    • La canule à bout mousse diminue  beaucoup le risque de blessure vasculaire    par rapport à l’aiguille
    • Adapter le niveau de l’injection à la localisation :  superficielle à la glabelle, assez superficielle à la partie supérieure du  SNG,  profonde contre le périoste pour les cernes et les tempes
    • Injection lente, sans pression excessive
    • Petits bolus plutôt qu’injection traçante
    • Aspirer avant d’injecter (mais ce n’est pas une sécurité absolue)
  • le filler
    • AH de préférence, car possibilité de dissolution par hyaluronidase en cas d’incident.
    • Choisir un AH pas trop dense et pas trop réticulé
    • pas trop d’AH pour ne pas provoquer de compression extra artérielle

Reconnaître les signes  initiaux et agir pour éviter la nécrose

  • douleur vive à l’injection, blanchiment diffusant loin du point d’injection
    arrêt immédiat de l’injection
    massages (doux pour les uns, vigoureux pour les autres)
    compresses mouillées d’eau tiède changées toutes les 10 minutes
  • en cas de non résolution rapide dans le quart d’heure qui suit et/ou  dévolution vers un aspect rosé,   légèrement ecchymotique 
    commencer sans attendre davantage le traitement complet ci-dessous

Aspect ecchymotique franc, livedoïde, plus ou moins étendu, avec parfois déjà des érosions bulleuses pré nécrotiques

Indispensable

  • Hyaluronidase si le filler était de l’AH
    à injecterle plus tôt possible, dans les 24 heures dans la zone d’injection du filler et autour. Un travail récent a montré ex vivo que la hyaluronidase était capable de dissoudre le filler non seulement autour de l’artériole, mais dans sa lumière.(1)
  • Héparine de bas poids moléculaire (Fragmine,® Lovenox®…) sous cutanée 2 fois par jour à dose anticoagulante
  • ou Aspirine (choix des auteurs canadiens dans un article récent, sur ces « vascular compromise »), (Kardégic®) 300 mg les premiers jours, puis relais à 75 mg (2)
  • surveillance médicale quotidienne
  • déclaration à votre assurance

Actuellement discutée

  • La nitroglycérine (NG) topique : il n’est pas sûr qu’elle améliore l’ischémie et elle pourrait même l’aggraver. La NG dilate les capillaires superficiels et pourrait y shunter le sang et même  y propager le filler sans améliorer la circulation artériolaire plus profonde obstruée par le filler (3)

 Autres possibilités

  • corticothérapie générale (20 à 40 mg /jour pendant 3 à 5 jours pour lutter contre l’œdème inflammatoire
  • des médicaments vasodilatateurs destinés  à améliorer la fonction érectile (inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (type Viagra®) ont été proposés. Prudence tout de même pour cette utilisation hors AMM !

* En milieu hospitalier pour les formes graves extensives

  • Iloprost (Ilomédine® en perfusion)
  • Caisson hyperbare pour améliorer l’oxygénation des tissus ischémiques 

Nécrose cutanée constituée depuis plusieurs jours

Il est bien tard pour la hyaluronidase, mais on peut encore essayer pour limiter les dégâts. L’héparine ou l’aspirine peuvent encore être poursuivies.

L’essentiel est  la gestion de la nécrose, avec détersion ou excision des tissus nécrosés, puis cicatrisation dirigée (pansements hydrocolloïdes et autres), parfois greffe si la localisation s’y prête.

Le transfert de cellules souches dérivées d’adipocytes a permis dans un cas d’obtenir une cicatrisation de meilleure qualité, appréciable au visage. Cette technique devrait se développer dans l’avenir (4)

Références

  1. De Lorenzi. Dermatol Surg 2014 ; 40 : 832-41
  2. Belesnay . J Clin Aesthet Dermatol 2014 ; 7 : 37-43
  3. Hwang Ophtal Plast Surg 2015. (EPUB ahead of print)
  4. Sung Arch Plast Surg 2012 ; 39 : 51-4

Fiche informative rédigée par le Pr Claire Beylot

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