Les effets secondaires suite aux injections d’acide hyaluronique ne sont pas fréquents mais il faut les connaître pour savoir les éviter et surtout pour savoir les gérer et les traiter.

Le patient est au centre de notre réflexion sur les effets secondaires qui pourront être dus :

  • au patient lui même
  • à l’indication des injections
  • au produit injecté
  • au médecin
  • à la procédure utilisée
  • et parfois  à une association de causes pas toujours évidentes à élucider

Procédure Produit Patient Indication

Quantité/dose

 

Antécédent de maladie  auto-immune

 

Technique

Asepsie

 Allergie

Infection

Inappropriée

Mésusage

Profondeur injection

Placement du produit

Réaction à corps étranger

Maladie évolutive

Zone sensible :

péri orbitaire, lèvre .

Multiprocédure :

Laser, peeling…en même temps

 

Inflammation

Réaction à corps étranger

 

LE PRODUIT

  • Aujourd'hui tous les AH marquage CE sont safe, avec un taux résiduel de BDDE inférieur à 2 PPM
  • Mais les AH sont tous différents :
    • taille particules, +/- acérées, concentrées, 
    • immunogénicité
    • hydrophilie
  • Toutes ces propriétés, mal connues jouent sur le comportement des AH
  • Ceci étant, on ne devrait plus voir les catastrophes qui ont eu lieu suite aux injections de  non résorbables, ou aux AH anciens mais un petit rappel est toujours utile !
  • Un des plus connus et redoutables était le Dermalive qui était constitué de 2 éléments  : hydrogel acrylique (40%) (plexiglas!) et acide hyaluronique (60% ).
  • Les études histologiques qui avaient été faites chez le rat montraient qu’à 6 mois, il n’y avait pas d’inflammation ni de migration mais une bonne intégration du matériau avec présence de micro vaisseaux et d’ un réseau conjonctif important.
  • Les effets secondaires étaient souvent dus au « non respect des informations sensées être données par le laboratoire »
    • injections en sous muqueux derrière la lèvre supérieure en appui dentaire
    • injections de rides superficielles, des SNG, amenant une réaction fibreuse pouvant survenir jusqu’à  3 ans plus tard, décrite aussi avec d’ autres produits non résorbables.

Mais moi qui ai connu ce produit, je ne me souviens pas vraiment avoir été prévenue, surtout qu’à cette époque les médecins n’injectaient pas en profondeur.

  • Les granulomes ont commencé à être observés vers 1999 et ont incité les médecins à arrêter l’utilisation de ce produit
  • Ils survenaient très souvent lors d’une réactivation de l’implant surtout lors d’une nouvelle injection même d’un produit résorbable comme l’AH
  • Il faut noter que l’AFFSAPS à l’époque n’a interdit ce produit qu’en 2007 !
  • Il paraît que le Dermalive est toujours fabriqué dans un autre pays
  • Le Novabel (alginate) très vite retiré de la circulation, n’a pas eu le temps de faire autant de dégâts

L’AH et les autres produits injectables sont des  DMI (dispositif médical implantable), à la différence de la toxine qui est un médicament

Les marquages CE et ISO ne garantissent que la qualité  sanitaire du produit

Les études histologiques rassurantes ne préjugent pas de la bonne tolérance à long terme  dans la peau humaine puisque les effets secondaires peuvent arriver  2 à 3 ans après

L’acceptation d’un produit par d’autres tissus d’autres espèces (rat)  ne signifie pas que la peau humaine le tolérera

Le traitement de ces lésions est très long, associant

  • exérèse chirurgicale quand elle est possible en sachant que les lésions ressemblent parfois à des blocs de plexiglas !
  • injection in situ de corticoïde
  • laser  vasculaire
  • laser  fractionné, qui favoriserait la pénétration des corticoïdes par les petits trous réalisés

Règle d’or

  • Toujours demander à une nouvelle patiente si elle a eu des injections avant et ce qui a été injecté et insister si nécessaire
  • Si elle ne sait pas ce qui a été injecté, méfiance car la réaction peut arriver 10 ans après, ou plus, l’injection du produit non résorbable
  • Souvent on sent le produit non résorbable sous la peau mais pas toujours

NB Les patients  ne savent pas très souvent ce qu'on leur a injecté avant

LE PATIENT 

Il existe des contre indications “ listées” qui tombent souvent sous le sens mais qu’il faut connaitre afin de poser les bonnes questions au patient.

Contre indications

  • Hypersensibilité à l’acide hyaluronique, rare mais existe
  • Hypersensibilité à la lidocaïne
  • Maladie auto-immune active, sarcoïdose, sclérodermie, traitements immunosuppresseurs, Interféron ?
  • Soins d'orthodontie sévères
  • Grossesse, allaitement, enfants (indications esthétiques) ?
  • Ne pas utiliser
    • dans les zones présentant une inflammation cutanée et /ou des processus infectieux actifs ou de guérison récente (acné, herpès, etc.)
    • dans des zones préalablement traités avec un filler permanent.
    • simultanément avec un traitement agressif comme un laser ablatif ou un peeling fort.

PROCEDURE

  • Il est recommandé de ne pas injecter plus de 1 ml par zone de traitement au cours de chaque session et ne pas injecter plus de 0, 3 ml par site d'injection.
  • Prendre connaissance des injections précédentes d’un filler sur le même site (fillers permanents, semi-permanents, non connus, fils et implants).
  • Infection à streptocoque récente dans les deux semaines précédentes.
  • Soins dentaires ou d’orthodontie maxillo faciale en cours.
  • Antécédents de :
    • Complications avec l’AH
    • Allergies sévères type anaphylactique?
    • Maladies auto-immunes ou maladie du tissu conjonctif mixte ?
    • Prise de médicaments réduisant ou inhibant le métabolisme hépatique?
    • Prise d’anticoagulants

 Importance du stress, de la douleur

Tout faire pour que les patients soient installés confortablement

Moins de stress, moins de douleurs = moins de problèmes

Injecter quelqu’un en bonne santé ou quelqu’un qui a eu des problèmes mais guéris ou  résolus depuis un moment

Nous sommes des médecins avant tout, nous ne devons pas nuire, nous devons apporter du bien être mais sans compromettre la santé ou l’état initial

 

Avant et après les injections il y a des consignes à respecter

 

En ce qui nous concerne :

  • Lavage antiseptique des mains et porter des gants jetables.
  • Démaquiller les patients, tout le visage, charlotte si cheveux longs.
  • Appliquez un antiseptique, bien largement : Alcool - Chlorhexidine.
  • Effectuer le traitement dans un endroit propre dédié et porter des vêtements  appropriés, pas de bijoux autour du poignet.
  • Ne pas toucher la zone désinfectée.

  Pendant l’injection

  • Eviter de toucher l'aiguille ou la canule.
  • En changez fréquemment, surtout lors de l'injection dans la zone périorale, car les pointes s’émoussent et peuvent faire mal, et on peut transmettre des infections, de même il faut changer de gants après le massage des lèvres (muqueuse buccale).

  Après l’injection

  • Appliquer des cool packs propres.
  • Demander au patient de ne pas toucher le site d'injection ainsi qu’éviter un massage excessif de la région pendant quelques jours.
  • Puis recommander que le patient ne se maquille pas les 12 heures  suivantes ou avec un échantillon non ouvert, de même donner une  crème  de soin échantillon.
  • Déconseiller l’exercice qui augmenterait la fréquence cardiaque de plus de 100 battements par minute, les 12 premières heures post-traitement.
  • éviter la chaleur excessive, sauna et hammam.

LE MEDECIN

A lui d’utiliser le bon produit, au bon endroit pour la bonne indication

Sur un patient informé, interrogé, photographié, bien préparé

Les problèmes peuvent venir par :

  • Mauvais choix de produit par manque d’analyse, ou problème de budget
  • Mésusage volontaire : association de toxine et d'AH
  • Mauvais niveau d'injection : un volumateur en surface
  • Problème de quantité
  • trop de volume injecté en même temps et/ou trop vite peut engendrer des réactions de la peau, des problèmes d'intégration.
  • pas assez de produit : pas de résultat.
  • Mauvaise identification des besoins : importance de la discussion avant toute injection.

Malgré tout il existe des effets secondaires

  • Prévisibles, imprévisibles ou imprévus
  • Graves ou non

Il est très important d’identifier les causes possibles :

Il en existe  deux  principales : vasculaire et inflammatoire et quelques cas particuliers  

Nous analyserons ensuite  les particularités de certaines zones d’injections au niveau du visage.

Vasculaires

  • Hématomes
  • Embols

Inflammatoires

  • Hyper sensibilité immédiate ou retardée
  • Infectieux

Cas particuliers

  • Œdème malaire
  • Effet Tyndall, dyschromies
  • Mauvais placements
  • VASCULAIRES

Nous avons deux effets secondaires vasculaires qui sont à l’opposé

-   Un fréquent et bénin : l’hématome   

-   Un autre peu fréquent mais gravissime, l’embol  ou la compression vasculaire, pouvant être suivis de nécrose cutanée voire beaucoup plus grave, de cécité, si le territoire de l’ophtalmique est touché par le biais des anastomoses par exemple.

Il est important d’en connaître les premières manifestations pour adapter la conduite à tenir.

Ne surtout jamais négliger un appel téléphonique post injection d’acide hyaluronique : bien briefer les secrétaires.

HEMATOME

  • D'avantage à l’aiguille qu’à la canule, mais possible quand même avec une canule.
  • Durent quelques jours, toujours résorbables.
  • Toujours prévenir les patients, cela peut arriver à tout le monde, ne jamais donner de rendez vous la veille d’un événement important pour les patients !

- Dans mon expérience, des patients détendus, décontractés, qui n’ont pas trop mal (EMLA, 2 gouttes de xylocaïne dans les culs de sacs gingivaux pour les lèvres) ont beaucoup moins d’hématomes que ceux qui sont crispés.

Traitement

  • Préventif quelques jours avant :
  • Arnica 5ch ou doses.
  • Application de crèmes type Nacriderm Prevent, Cicabio Arnica.

       -     Éviter 1 semaine avant  la prise de :

  • anti agrégants plaquettaires et anti coagulants, aspirine, AINS, vit E, oméga 3 – oméga 6, gingembre – ginseng – ginkgo biloba.
  • Curatif
  • Huile essentielle hélichryse italienne immédiatement après injection.
  • Application d’un pack de froid, en donner aux patientes pour qu’elles puissent les mettre dans leur frigo, dans un sac congélation propre.

EMBOL ARTERIEL 

Signes d’alerte

  • Douleur anormale au moment de l’injection, très souvent mais pas toujours ;

Il faut toujours surveiller son injection et la réaction de notre patiente : 

si pâleur si douleur

  • Stopper immédiatement
  • Appliquer des compresses chaudes
  • Masser pour répartir AH et faciliter la vasodilatation
  • Puis dans les heures qui suivent :
  • Douleur qui persiste
  • Œdème qui s’infiltre
  • Apparition d’un patchwork livédoïde

 

  • Il faut alors recevoir la patiente en urgence
  • Importance de :
    • Photos 
    • Bilan vasculaire : un doppler en urgence si possible
    • Traitement médical
    • Suivre la patiente tous les jours

+++ Si céphalée ou trouble visuel, craindre l’extension de l’embol dans le système carotide interne, l’envoyer aux urgences.

 Il est très important de

- connaître les zones à risque

  • glabelle : vaisseaux petits/circulation collatérale faible.
  • haut du SNG : artère faciale devient superficielle.
  • sillon naso palpébral : artère angulaire superficielle.
  • arête nasale : artère dorsale du nez / peu circulation collatérale.
  • partie haute de la joue par compression de l’artère transverse.

- surveiller son injection

  • si on a l’impression que trop de produit a été injecté, on peut toujours faire un pertuis et une extrusion.

Peut on prévenir ?

  • Canule ou aiguille ?
  • canule : pas d’effraction, mais risque de compression (discuté).
  • aiguille: test d’aspiration sanguine dans les zones à risque.
  • Volume injecté
  • Ce qu’il faut mais pas plus, deux petites ou moyennes séances plutôt qu’une importante, je dis à mes patientes : « on peut toujours remettre un peu de produit, mais il est très difficile de l’enlever »
  • Choisir la technique d’injection
  • perpendiculaire dans l’angle du SNG avec test aspiration.

ou très superficiel et  remplissage progressif, c’est la technique que j’utilise avec un AH « moyen »

  • multi punctures dans la zone glabellaire, par exemple.
  • AH adapté à la zone surtout

Traitement

  • Compresses chaudes.
  • Antalgiques : Paracétamol jusque 4g/j.
  • HBPM : traitement curatif
    • dose : 175 UI / kg
    • 1 SC / j x 10 jours maximum
    • surveillance plaquettes : J1– J4 – J7
  • Trinitrine : Nitriderm 10 mg – 1/j x 7j – sus épineux homolatéral – le jour uniquement, enlevé la nuit.
  • Hyaluronidase (efficace mais illégale en France).
  • En hospitalisation : Ilomedine inj puissant vaso dilatateur.
  • Couverture antibiotique nécessaire : pénicilline ou quinolone.
  • INFLAMMATOIRES
  • HYPERSENSIBILITE IMMEDIATE
  • Œdème localisé au site d’injection

-  Compression froide immédiate

-  Antihistaminiques H1 per os

  • Œdème généralisé /systémique
  • Origine anaphylactique : urgence médicale
  • HYPERSENSIBILITE RETARDEE HSR (tableau explicatif)

Peut se manifester sous forme de réactions nodulaires survenant quelques jours,  semaines ou  mois après les injections

  • Soit nodule inflammatoire non fluctuant uniquepossible ou 2-3 , localisés au niveau des pommettes, des plis d’amertume, par exemple
    • AH injecté en quantité importante ou non, mal supporté par la peau.
    • parfois pas de cause retrouvée,  bilan négatif.
    • parfois vraie allergie avec tests positifs, à réaliser systématiquement dans ce cas.
  • Soit nodules inflammatoires non fluctuants multiples : maladie systémique probable, à rechercher
  • INFECTIEUSES
  • Apparition rapide : quelques jours
  • herpes,  souvent réactivation, à prévenir avec de l’acyclovir

++++++L’herpes se manifeste quelques jours après l’injection mais les lésions se surinfectent parfois et peuvent quelque fois être confondues avec un problème vasculaire

Le timing est important :
- l’embol se manifeste tout de suite

-l’herpès un peu plus tard

  • abcès
    • si unique, contamination durant le traitement,
    • si multiples, seringue contaminée.
  • Apparition retardée : quelques semaines ou mois
  • Biofilm
  • réveillé après une injection,  surtout sur un site injecté avec un non résorbable,
  • impliqué dans la formation des granulomes (diagnostic histologique)

Il s’agit  d’un nodule inflammatoire tardif composé d’un  agrégat de microorganismes formant un film et emprisonnant  des leucocytes dans le filet

       Cette infection est :

  • lente à bas bruit, très résistante aux antibiotiques habituels
  • de culture négative : biopsie et fluorescence in situ ou réaction de polymérase en chaîne peuvent être utiles au diagnostic.
  • souvent générée par un traumatisme ou la superposition d’un 2eme filler après injection préalable de non résorbables, des problèmes infectieux dentaires ou de sinusite, pouvant aussi jouer un rôle.

        Son traitement était basé sur  le protocole de Roda Narins : association de clarytromycine 500mg/j 2 fois par jour et de tétracyclines pendant 6 semaines, aujourd’hui plutôt Levofloxacine 500 mg(Ciflox) 1/j+ Clarythromycine (Zeclar) 2/j

Diagnostic et prise en charge des nodules inflammatoires et non inflammatoires  isolés ou multiples

CAS PARTICULIERS

Œdème prémalaire

- Injections trop superficielles antérieures au septum orbito malaire
- Trop de produit : aspect de poches +++

Tous les fillers injectés dans la zone du septum malaire doivent être placés profondément en sus périosté, et surtout en dehors d’une éventuelle poche palpébrale ou malaire. Il est aussi important d’injecter des bolus de la plus petite quantité possible nécessaire au résultat, de ce fait on évite l’œdème malaire mais aussi les nodules superficiels et la visibilité des fillers.
Peu d’hématomes car cette zone est quasi avasculaire

Effet Tyndall, dyschromies
AH trop  hydrophile et trop superficiel, qui donne une teinte bleue avec la réfraction de la lumière

Mauvais placement

Les mesures préventives nécessitent surtout

  1. Une bonne connaissance  anatomique (formations avec dissections)
  2. Une très bonne connaissance technique (compagnonnage, ateliers hands on)
  3. Une bonne connaissance de son patient

PARTICULARITES PAR ZONE

Pour chaque zone, on  rappelle

  1. Les indications.
  2. La technique utilisable.
  3. Le type d’acide hyaluronique AH à  injecter de préférence : AH 1, 2 ou 3 (de celui à  injecter en surface, fines ridules, au moyen passe partout, et au volumateur à  réserver aux zones profondes, contact osseux).
  4. Les contre indications.
  5. Les zones à risque.
  6. Les effets secondaires.

Je parle de ma propre expérience, mais ce n’est pas parole d’évangile, à chacun de faire sa propre expérience.

LEVRES

  • Lèvre rouge
  1. Repulper, hydrater, défroisser
  2. Injection lente, en bolus à l’aiguille ou canule
    technique percutanée (dermique) préférable ou directe (muqueuse) avec si nécessaire une AL au niveau du cul de sac gingival
  3. AH 1
  • Lèvre blanche
  1. Traiter les ridules, lisser, harmoniser
  2. Injections superficielles, micropunctures ou nappage canule
  3. AH 1 ou 2
  4. Contre indications
    • Problèmes dentaires, sinusites, gingivite.
    • Problèmes infectieux : herpes +++
    • Maladies évolutives aigues
    • Précautions pour les maladies auto-immunes
  1. Zones à risque, précautions
    • Artère labiale
    • Eviter la tunellisation
    • Changer aiguille si abord muqueux
    • S’il n’y a plus de support dentaire, risque de mauvais résultat (absence de projection)
  2. Effets secondaires
  • Lèvre rouge :
    • Erreur technique : volume, ourlet, asymétrie, pro et rétrotrusion,  injection dans glandes salivaires (micro nodules à extruser avec une aiguille)
    • œdème par HSI
    • granulomes avec non résorbables ou injection d’AH sur du non résorbable
  • Lèvre blanche :
    • Visibilité, irrégularités,
    • Hématomes

Pour les crêtes philtrales

  • Injection superficielle des 2/3 inférieurs
  • Ne pas traiter dans le tiers supérieur du philtrum
  • Ne pas traiter systématiquement, seulement si harmonisation nécessaire

MARIONNETTES LINES, PLIS D’AMERTUME

       1)  Combler les sillons, volumétrie en profondeur

  • injection sous cutanée, ou contact osseux avec aiguille ou canule
  • AH type 2
  • Contre indications : rien de particulier
  • Zones à risques
    • éviter l’artère faciale en arrière, dans la bajoue en principe
  • Effets secondaires
  • visibilité,
  • nodules inflammatoires
  • hématomes +++

HAUT DU  SNG/ FOSSE CANINE

  1. Atténuer le creux triangulaire en haut du SNG
  2. Aspiration + injection plan profond petite quantité ou injecter très superficiellement, et remplir doucement
  3. AH type 2
  4. Contre indications
    Mauvaises indications : traiter le  haut d’abord
  5. Zone à risque
    C’est une zone à risque
  6. Effets secondaires
    • nécrose après embol ou compression
    • visibilité, hématomes
    • pas de résultat par mauvaise analyse : mid face d’abord

MID FACE

Toujours commencer par analyser cette zone

  1. Volumétrie, projection, effet lift
  2. Aspiration puis injection profonde supra périostée
    petite quantité, bolus, à l’aiguille ou canule
    aseptie +++ si canules : gants stériles, charlotte pour le patient
  3. AH type 3
  4. Contre indications
    - prudence chez les patients avec des fils dans cette zone
    - problèmes dentaires, sinusites, gingivite.
    - problèmes infectieux, maladies évolutives ou auto immune aigues.
  5. Zones à risque
    - prudence nerf + vaisseaux infraorbitaires
    - ne surtout pas injecter la poche malaire
  6. Effets secondaires
    - malposition,
    - asymétrie
    - nodule tardif
    - œdème malaire

JOUES

  1. Rides jugales sous malaires et de la région pré parotidienne
  2. Nappage ou maillage avec canule ou aiguille, mais l’injection doit rester toujours superficielle : derme moyen et profond, mais pas trop pour ne pas avoir de nodules visibles
  3. AH type 1 ou 2
  4. Contre indications
    - ne pas injecter en profondeur
  5. Zones à risque
    - parotide
  6. Effets secondaires
    - visibilité, nodules, hématomes

CERNE

  1. Cerne creux exclusivement, de préférence patient jeune, non fumeur
  2. Canule / aiguille profondément sous le muscle orbiculaire
  3. AH type 1 non hydrophile
  4. Contre indications
    - poches palpébrales , poches malaires , troubles lymphatiques
  5. Zones à risques
    - artère angulaire
  6. Effets secondaires
    - visibilité, Tyndall
    - œdème infiltré
    - hématome

TEMPES

  1. Tempes creuses
  2. Aiguille en profondeur avec AH type 3
    aiguille ou canule en surface avec AH type 2
  3. Contre indications
    - maladie de Horton
  4. Zones à risques
    - Artère temporale
  5. Effets secondaires
    - visibilité, bosses, vagues, trop ou pas assez
    - hématomes +++

GLABELLE

  1. Rides restant après injection de toxine ou refus de toxine
  2. Injections superficielles
  3. AH type 1
  4. Contre indications
    - problème infectieux ou maladies évolutives aigues.
  5. Zones à risque
    - artère supra trochléaire et supra orbitaire.
  6. Effets secondaires
    - nécrose glabellaire suite à embol post injection d’AH.
    - visibilité.
    - hématome.

FRONT, PATTES D’OIE, SOURCIL

  1. Rides horizontales et creux médian
    - coussinet de Charpy : canule ou aiguille
    - patte d’oie : aiguille
  2. Injection sous cutanée rétrotrac¸ante canule ou plutôt multipunctures aiguille.
  3. AH type 1 ou 2
  4. Contre indications
    - classiques
  5. Zones à risque
    -artère sus trochléaire, sus orbitaire
  6. Effets secondaires
    -  visibilité, œdème, sur correction
    - nécrose décrite avec canule 

NEZ

  1. Correction d’un petit défaut ! attendre un an après une chirurgie pour injecter
  2. Injection superficielle et très petite quantité
  3. AH type 1
  4. Contre indications
    - attente irréalisable
  5. Zones à risque
    - c’est une zone à risque
  6. Effets secondaires
    - nécrose par embol ou compression,
     - mal positionné

BIBLIO

  • Narins, R Coleman W, treatement options for nodules and other filler complications Derm Surg Oct 2009
  • De Lorenzi Complications review Part I – Aesthetic Surgery Journal 2013 – 33:561
  • Schanz,S,Schippert,W,Ulmer,A, Arterial embolisation caused by injection (restilane) Br J Dermatol.146:928, 2002
  • Inoue,K, Sato, K, Matsumoto,D,Gonda, K,Yoshimura,K: arterial embolisation and skin necrosis of the nasal ala after dermal filler
  • Plast Reconst Surg 2008 Mar;121(3):127-128
  • Funt and Pavicic – Dermal fillers in aesthetics: ann overview of adverse events and treatment approaches – Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology

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