Protocole d’injection de hyaluronidase en cas d’obstruction artérielle après injection d’acide hyaluronique 

Tout médecin injectant de l’acide hyaluronique doit disposer de flacons de Hyalase® (laboratoire Negma) – AMM janvier 2018, conservés à température ambiante (<25°C)

Commande de Hyalase :

+ Disposer des numéros des urgences les plus proches de son lieu d’exercice :

  • Ophtalmologique :
  • Neurologique :
     

Diagnostic positif d’obstruction vasculaire aigue :

  • Immédiat:
    • Douleur (qui peut manquer si anesthésie)
    • Blanchiment (qui peut être fugace)
  • Retardé de quelques minutes à quelques heures (exceptionnellement plus)
    • Livédo
    • Temps de recoloration très lent (appuyer sur la zone livédoïde à l’aide de l’anneau de préhension d’une paire de ciseaux : si le temps de recoloration est supérieur à 4 secondes, il y a présomption d’embolie vasculaire)
    • Réaliser une légère poncture à l’aiguille (si ça ne saigne pas, idem il y a présomption)
  • Tardif en l’absence de traitement:
    • Des vésicules, pustules apparaissent après 3 jours (ce n’est pas un herpès ou une surinfection mais des signes de souffrance cutanée),
    • Puis une nécrose après 6 jours (ce n’est pas un ecthyma)
       

Injection de hyaluronidase : Protocole doses fortes et répétées avant 48 heures (au plus tard avant 72 heures)

  • Dilution :1ml de sérum physiologique dans 1 flacon de hyalase 1500 U (usage immédiat, l’enzyme se dégrade : ne pas conserver) : 1500 UI /ml
  • Injection de toute la zone ischémiée
    • En débordant de 1 cm autour
    • Injection intra-dermique et sous cutané (suivant la localisation et la profondeur de l’injection réalisée : ne pas hésiter à injecter à plusieurs niveaux)
    • 500 à 1500 UI en fonction de l’étendue du territoire atteint (voir schémas au bas de la page). Ces injections sont douloureuses.
    • Aiguilles de 27 G ou 30 G ou 34 G ou canule de 27-25 G.
  • Protocole à répéter au moins toutes les heures (certains recommandent toutes ½ heures) :
  • Critères d’efficacité :
    • Recoloration de la zone, disparition du livédo (à distinguer d’une ecchymose)
    • Temps de recoloration inférieur à 4 s
    • Disparition de la douleur
       

Autres recommandations

  • Massage vigoureux
  • Compresses chaudes changées toutes les 10 minutes (ou pack chauffé)
  • Acide acétylsalicylique 300 mg/ 3 jours puis 75 mg/j ou HBPM 2 fois/j à dose anticoagulante
  • Garder le patient 1h supplémentaire en raison des risques rares (0.1%) d’allergie immédiate au produit (angio-œdème, choc anaphylactique), avec votre matériel d’urgence à proximité
  • Noter les constantes et symptômes : localisation, horaires d’injection et doses de hyalase, vision oculaire, signes neurologiques, TA, pouls, échographie vasculaire si disponible.
  • Reconvoquer le patient quotidiennement il peut être nécessaire le lendemain de réinjecter de la Hyalase® selon le même protocole dans la même zone ou en cas d’extension.
     

Traitements optionnels

  • Corticoïdes per os
  • Pentoxyfilline ou autre vasodilatateur périphérique (mais controversé)
  • Antibiothérapie si signes d’infection
     

Oxygénothérapie hyperbare si traitement tardif ou signes de souffrance cutanée (ou si injection d’un autre filler que l’AH)

Si troubles visuels ou neurologiques : URGENCES ABSOLUES 

Appel pour transfert du patient aux urgences ou aux urgences ophtalmologiques/neurologiques selon la symptomatologie et votre lieu d’exercice

  • Troubles visuels
    1. Commencer par injecter toute la zone traitée par AH selon le précédent protocole en attendant l’arrivée de l’ambulance.
    2. Injection péribulbaire et massage
    3. Injection rétrobulbaire de hyaluronidase dans les 30 à 90 minutes (voire fiche spécifique) et/ou appel et transfert urgences ophtalmologiques

(Tout médecin injectant de l’acide hyaluronique doit se préparer en amont à répondre au mieux à cette urgence en fonction de son lieu d’exercice)

  • Troubles neurologiques : Transfert aux urgences spécialisées
    1. Commencer par injecter toute la zone traitée par AH selon le précédent protocole en attendant l’arrivée de l’ambulance.

Réf et schéma : de Delorenzi C., Aesthet Surg J, 2017 
(Fiche rédigée par Anne LPP et Catherine R)

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